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Buongiorno gentile Signore/ra,
siamo interessati a conoscere alcuni dati che La riguardano.
La preghiamo gentilmente di rispondere a tutte le seguenti domande.
I campi con * sono obbligatori.
Cognome*
Nome*
Sesso*
Data di nascita*
Giorno Mese Anno
Luogo di nascita*
Codice fiscale
Come e' venuto a conoscenza del progetto?
Telefono*
Cellulare*
E' necessario indicare almeno un numero telefonico
Fax
E-mail
Residenza
Indirizzo*
N. Civico
C.A.P.*
Citta'*
Provincia*
Domicilio (se diverso dalla residenza)
Indirizzo
N. Civico
C.A.P.
Citta'
Provincia
Metodo di contatto ottimale
Giorni di contatto preferiti
Orario di contatto preferito
 
Abitudini al fumo di sigarette*
Come descriverebbe il suo rapporto con il fumo di sigarette?
Non ho mai fumato con regolarita'
Ho smesso di fumare da piu' di un anno (indichi l'eta' in cui ha smesso)
Sono fumatore (incluso chi ha smesso da meno di un anno)
 
Se fumatore o ex-fumatore
A che eta' ha iniziato a fumare?
Qual e' \ Qual e' stato il suo consumo medio di sigarette al giorno
(indicare il numero di sigarette NON di pacchetti. Es.: 1 pacchetto=20 sigarette)
 
Salute*
Le e' mai stato diagnosticato un tumore? Sispacer Nospacer Non so
Se si, in quale anno? spacer Non so
Si trattava di tumore al polmone?
Se no, di quale tumore si trattava?
 
A un suo parente di primo grado mai stato diagnosticato un tumore del polmone (padre/madre/fratello/sorella/figli - escluso coniuge)? Sispacer Nospacer Non so
 
Storia professionale*
Siamo interessati a rilevare soltanto l'esposizione professionale alle fibre di amianto/asbesto e non all'esposizione occasionale
Per il suo lavoro, e' mai stato esposto, tramite contatto diretto, ad amianto/asbesto (non considerando la semplice esposizione ai materiali contenenti amianto quali rivestimenti, pavimenti, tetti, eternit, etc.)
Sispacer Nospacer Non so
Esposizione all'amianto certificata da INAIL?
Sispacer Nospacer Non so
Esposizione all'amianto certificata da ASL?
Sispacer Nospacer Non so
Se si, da quale anno a quale anno
 
Prima del 1992 ha prestato attivita' lavorativa per un periodo maggiore di un anno in uno dei seguenti settori: isolamento mediante amianto/asbesto, spruzzatura di amianto/asbesto, manifattura di prodotti contenenti amianto/asbesto (tessitura, cemento-amianto, freni/frizione, etc.)?
Sispacer Nospacer Non so
Se si, da quale anno a quale anno
 
Autorizzo il trattamento dei dati personali nel rispetto delle disposizioni contenute nel DL 196 del 30 giugno 2003 e sue successive modificazioni ed integrazioni, al fine di un eventuale mio inserimento nel programma suddetto.
Sono consapevole che in mancanza di tale consenso la mia candidatura non sara' presa in considerazione.*
ACCETTOspacer NON ACCETTO
 
 
Data ultimo aggiornamento: 28 gennaio 2015 - 05:40